1、《銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)按病組分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用管理辦法（試行）》的出臺(tái)要達(dá)到什么樣的目標(biāo)？

答：貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于人民健康和醫(yī)療保障的重要指示要求，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，全面建立符合我市實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用按病組分值付費(fèi)體系。以病組分值付費(fèi)改革為契機(jī)，健全政策制度機(jī)制，弘揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)及發(fā)展兒科建設(shè)，助推分級(jí)診療，重塑正向激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系參與醫(yī)?？刭M(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力，自主規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，實(shí)現(xiàn)“讓醫(yī)院有動(dòng)力合理用藥、控制成本”的目的和改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革緊密有效，廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益有效保障，醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展能力顯著增強(qiáng)。

2、按病組分值付費(fèi)的基本原則是什么？

答：基本原則：（一）以收定支，收支平衡。按照“總額控制，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度決算”原則，堅(jiān)持醫(yī)保基金預(yù)算管理，合理編制按病組分值付費(fèi)年度預(yù)算，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保基金收支平衡，略有結(jié)余。

（二）價(jià)值導(dǎo)向，質(zhì)效優(yōu)先。遵循醫(yī)療服務(wù)行為客觀規(guī)律，以全市為醫(yī)?？傤~控制單元，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市范圍內(nèi)開展疾病治療質(zhì)效競爭，精確測算同病組疾病治療的平均效率。以平均效率為價(jià)值基準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）多元共治，協(xié)商共建。發(fā)揮醫(yī)保第三方治理優(yōu)勢，廣泛吸納醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家學(xué)者、政府職能部門意見，夯實(shí)工作推進(jìn)的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，多方合力，平穩(wěn)有序推進(jìn)按病組分值付費(fèi)工作。

3、按病組分值付費(fèi)對(duì)參保人的報(bào)銷待遇有何影響？

答：按病組分值付費(fèi)是醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的一種結(jié)算方式，不涉及參保人員的待遇報(bào)銷。

4、按病組分值付費(fèi)的具體做法（原理）？

答：根據(jù)疾病診斷、年齡、合并癥和并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度和資源消耗等因素，通過大數(shù)據(jù)測算對(duì)我市2017— 2019年度結(jié)算的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)行分組，分組后設(shè)定公分制，在結(jié)算時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得分值換算為具體金額，支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

結(jié)算流程：上傳入組（醫(yī)院） ?→ 編碼校驗(yàn)及反饋 （醫(yī)保）→ ?分組結(jié)果確認(rèn)（醫(yī)院） → ?結(jié)算金額 （醫(yī)保） → ?支付醫(yī)院（醫(yī)保）。

5、病組標(biāo)準(zhǔn)分值是如何計(jì)算確定的？

答：以每3000元住院費(fèi)用為一個(gè)單位，每個(gè)單位計(jì)1000分，根據(jù)全市定點(diǎn)醫(yī)院出院病例中各病組次均住院費(fèi)用分別確定每個(gè)病組標(biāo)準(zhǔn)分值。

6、按病組分值付費(fèi)在助推分級(jí)診療有哪些具體做法？

答：經(jīng)醫(yī)療大數(shù)據(jù)測算，反復(fù)論證，醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)健部門根據(jù)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治能力，制定基礎(chǔ)病組目錄，基礎(chǔ)病組不設(shè)等級(jí)系數(shù)，實(shí)行同病同價(jià)，促進(jìn)常見病、多發(fā)病患者向下分流。

7、按病組分值付費(fèi)結(jié)算的醫(yī)院是哪些？

答：自治區(qū)內(nèi)參保人員在我市各定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由我市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的全部實(shí)行按病組分值付費(fèi)（除按床日、按人頭包干付費(fèi)外）。

自治區(qū)外參保人員在我市發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，適時(shí)納入我市按病組分值付費(fèi)管理。

8、按病組分值付費(fèi)年度決算有什么約束和激勵(lì)機(jī)制嗎？

答：按病組分值付費(fèi)年度決算實(shí)行“盈余獎(jiǎng)勵(lì)，虧損調(diào)劑”的約束和激勵(lì)機(jī)制。年度決算后，各醫(yī)院年度決算費(fèi)用大于該院的統(tǒng)籌基金支出額時(shí)，20%以內(nèi)的，按分值結(jié)算的實(shí)際額進(jìn)行結(jié)算，高出20%以上的部分留用統(tǒng)籌基金；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損的，依據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)及結(jié)算系數(shù)，視當(dāng)年基金收支結(jié)余情況進(jìn)行差別化調(diào)劑;經(jīng)監(jiān)測分析，對(duì)因過度醫(yī)療、過度檢查導(dǎo)致的虧損，基金不予調(diào)劑。

9、按病組分值付費(fèi)的結(jié)算周期如何規(guī)定的？

答：按病組分值付費(fèi)的費(fèi)用結(jié)算以出院結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。年度決算以每年1月1日零時(shí)至當(dāng)年12月31日24時(shí)為一個(gè)周期，月預(yù)結(jié)算以當(dāng)月1日零時(shí)至當(dāng)月最后一日24時(shí)為一個(gè)周期。

10、在促進(jìn)傳統(tǒng)中醫(yī)和兒科建設(shè)方面有哪些舉措？

答：為弘揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)及發(fā)展兒科建設(shè)，對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)治療、嬰幼兒治療的病組計(jì)算分值時(shí)給予適當(dāng)傾斜，對(duì)6周歲及以下嬰幼兒治療的病例計(jì)算分值時(shí)提高三個(gè)百分點(diǎn)；對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)科室治療的病例計(jì)算分值時(shí)提高三個(gè)百分點(diǎn)（跨傳統(tǒng)中醫(yī)、民族醫(yī)轉(zhuǎn)科治療的除外）。

11、如何確保醫(yī)?；鸢踩?？

答：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，建立事前培訓(xùn)指導(dǎo)、事中查實(shí)糾正、事后嚴(yán)肅處理的監(jiān)督管理機(jī)制，采取日常審核巡查、專項(xiàng)檢查、年度考核等方法，加強(qiáng)按病組分值付費(fèi)管理工作，確保醫(yī)保基金安全。

12、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何做好相關(guān)銜接工作？

答：作為參與本次改革的“重點(diǎn)對(duì)象”，醫(yī)院的經(jīng)營面臨較大挑戰(zhàn)，被迫從以收入為中心的外延式發(fā)展向以成本為中心的內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。要做好以下銜接工作：一是規(guī)范病案首頁數(shù)據(jù)管理。作為病組分組的唯一數(shù)據(jù)來源，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞將直接影響分組結(jié)果。二是完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。各醫(yī)院應(yīng)及時(shí)建立以病組分組為依托的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的“事前”主動(dòng)引導(dǎo)、“事中”監(jiān)測控制、“事后”分析評(píng)價(jià)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的合理化和精細(xì)化。三是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本管理。在病組分值付費(fèi)改革后，由于病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定，為了保證收益，醫(yī)院將不可避免的形成基于病組為基礎(chǔ)的，以成本為中心的業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合管理模式，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)成本管控，提高內(nèi)部運(yùn)營效率，減少不必要的成本支出，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理。四是堅(jiān)持醫(yī)療費(fèi)用控制管理。參考病種分組對(duì)病例費(fèi)用進(jìn)行總額、構(gòu)成的分析，能幫助醫(yī)院更加客觀有效地認(rèn)識(shí)基金在各科室和病組上的使用效率，并制定有效的管理策略。五是建立科學(xué)績效評(píng)價(jià)管理。應(yīng)當(dāng)建立以提高服務(wù)質(zhì)量為核心的分配制度，通過構(gòu)建科學(xué)合理的績效評(píng)價(jià)體系，對(duì)科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效考核評(píng)價(jià)，進(jìn)一步強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制。